来源 | 上海市胸科医院

作者 | 邝言斌（主治医师）

一、非小细胞肺癌的现状与挑战

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最为常见的类型，约占所有肺癌病例的 85%。其发病与多种因素密切相关，吸烟是主要的诱发因素之一，长期暴露在二手烟环境、空气污染、职业致癌物（如石棉、氡等）以及遗传因素等也在疾病的发生发展过程中起到了重要作用。

这种疾病的隐匿性较强，早期往往没有明显症状，许多患者在确诊时已处于中晚期，错过了最佳的手术治疗时机。对于这部分患者，化疗和靶向治疗成为了重要的治疗手段，但如何在两者之间做出合适的抉择，是患者及其家属面临的关键问题。

二、化疗：传统治疗手段的深度剖析

（一）化疗的作用原理
化疗主要是利用化学药物通过口服或静脉注射等方式进入人体血液循环，作用于全身的癌细胞。这些药物能够干扰癌细胞的生长、分裂和增殖过程。例如，铂类药物（如顺铂、卡铂）可以与癌细胞的 DNA 结合，形成交联，从而破坏 DNA 的结构和功能，阻止癌细胞的复制；紫杉醇类药物（如紫杉醇、多西他赛）则是通过稳定细胞内的微管蛋白，抑制癌细胞的有丝分裂，使癌细胞无法正常分裂增殖。

（二）化疗的适用情况

对于局部晚期的非小细胞肺癌患者，手术难以完全切除肿瘤时，化疗联合放疗可以提高局部控制率，减少肿瘤复发的风险，延长患者的生存期。例如，在一些研究中，同步放化疗方案使得部分局部晚期患者的肿瘤明显缩小，为后续的巩固治疗创造了条件。

晚期转移性非小细胞肺癌患者，化疗是主要的姑息治疗手段之一。它可以缓解患者的症状，如咳嗽、咯血、呼吸困难、疼痛等，提高患者的生活质量，并在一定程度上延长生存时间。像以铂类为基础的联合化疗方案，在晚期患者中广泛应用，能够在短期内使肿瘤负荷下降。

（三）化疗的不良反应
化疗药物在攻击癌细胞的同时，也会对正常细胞造成损害，从而引发一系列不良反应。

骨髓抑制是较为常见且严重的不良反应之一。患者可能出现白细胞减少、血小板减少和贫血等情况。白细胞减少会使患者的免疫力下降，容易发生感染，严重时可导致败血症等危及生命的并发症；血小板减少可能引起出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑甚至内脏出血等；贫血则会导致患者乏力、头晕、心慌、气短等症状，影响患者的日常活动和生活质量。

胃肠道反应也较为突出，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹泻或便秘等。严重的恶心呕吐可能导致患者无法正常进食，造成营养不良，进一步削弱身体的抵抗力。长期的腹泻或便秘也会给患者带来身体上的不适和心理上的困扰。

脱发也是化疗常见的副作用之一，虽然一般不会对身体健康造成直接威胁，但可能会对患者的心理产生较大的影响，影响患者的自我形象和社交自信。

此外，化疗还可能导致肝肾功能损害、神经毒性（如手脚麻木、刺痛等）、心脏毒性等不良反应，这些都需要在治疗过程中密切监测和及时处理。

三、靶向治疗：精准抗癌的新希望

（一）靶向治疗的作用机制
靶向治疗是一种高度精准的治疗方法，它针对肿瘤细胞上特定的分子靶点进行作用。这些靶点通常是在癌细胞的生长、存活、侵袭和转移过程中起关键作用的蛋白质或基因异常。例如，表皮生长因子受体（EGFR）在许多非小细胞肺癌细胞表面过度表达或发生突变，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼等药物能够特异性地与 EGFR 结合，阻断其酪氨酸激酶活性，从而抑制癌细胞的生长信号传导通路，诱导癌细胞凋亡。另一个重要靶点是间变性淋巴瘤激酶（ALK），ALK 基因重排可导致异常的 ALK 融合蛋白产生，克唑替尼等 ALK 抑制剂能够精准地抑制这种融合蛋白的活性，阻止癌细胞的增殖。

（二）靶向治疗的适用人群
靶向治疗并非适用于所有非小细胞肺癌患者，而是主要针对具有特定基因突变或基因融合的患者。通过基因检测来确定患者是否存在这些可靶向的分子异常是开展靶向治疗的前提。例如，EGFR 基因突变在亚裔、非吸烟女性腺癌患者中较为常见，大约占 40% – 50%。而 ALK 基因重排阳性的患者约占非小细胞肺癌的 3% – 7%。对于这些具有特定靶点的患者，靶向治疗往往能取得较好的疗效，患者的无进展生存期和生活质量都能得到显著改善。

（三）靶向治疗的疗效与优势
与化疗相比，靶向治疗具有一些明显的优势。首先，靶向药物的特异性高，对正常细胞的损伤相对较小，因此不良反应相对较轻。患者在接受靶向治疗时，较少出现像化疗那样严重的骨髓抑制、胃肠道反应等。其次，对于敏感患者，靶向治疗的疗效显著，能够快速使肿瘤缩小，缓解症状，提高患者的生活质量。例如，EGFR – TKI 治疗的患者中，部分患者在用药后几周内即可观察到肿瘤明显缩小，症状得到明显改善，无进展生存期较化疗显著延长。

（四）靶向治疗的不良反应与耐药问题
尽管靶向治疗的不良反应相对较轻，但仍可能出现一些副作用。常见的有皮疹、腹泻、肝功能异常等。皮疹一般表现为痤疮样皮疹，多分布在面部、颈部、胸部等部位，虽然通常不危及生命，但可能影响患者的外观和心理状态；腹泻一般为轻至中度，可通过药物对症治疗得到控制；肝功能异常主要表现为转氨酶升高，需要定期监测肝功能并及时处理。

然而，靶向治疗面临的一个重要挑战是耐药问题。随着治疗时间的推移，肿瘤细胞可能会发生新的基因突变或旁路激活，导致靶向药物失去疗效。例如，EGFR – TKI 治疗后常见的耐药机制包括 T790M 突变、MET 扩增、HER2 扩增等。一旦发生耐药，肿瘤可能会复发进展，需要进一步的治疗策略调整，如再次基因检测寻找新的耐药靶点，选择后续的靶向药物（如奥希替尼针对 T790M 突变阳性患者），或者考虑联合其他治疗方法，如化疗、免疫治疗等。

四、化疗与靶向治疗的抉择要点

（一）基因检测结果
基因检测是决定患者能否接受靶向治疗以及选择何种靶向药物的关键依据。如果患者检测出具有 EGFR、ALK、ROS1 等可靶向的基因突变或基因融合，那么靶向治疗通常是首选方案。例如，一位肺腺癌患者，女性，不吸烟，基因检测发现 EGFR 19 外显子缺失突变，那么她使用第一代 EGFR – TKI 药物治疗可能会获得较好的疗效。但如果基因检测未发现这些特定靶点，或者患者存在未知的基因突变类型，化疗则可能是更为合适的初始治疗选择。

（二）患者的身体状况
患者的身体状况对于治疗方案的抉择也起着重要作用。化疗的不良反应相对较多且严重，对于身体状况较差、年龄较大、合并有其他严重基础疾病（如心肺功能不全、肝肾功能衰竭等）的患者，可能难以耐受化疗的毒副作用。在这种情况下，如果存在靶向治疗的适应证，靶向治疗可能是更为安全的选择。然而，如果患者身体状况尚可，能够承受化疗带来的不良反应，且没有合适的靶向治疗靶点，化疗则可以作为一种积极的治疗手段来控制肿瘤进展。

（三）疾病分期与肿瘤特征
疾病分期和肿瘤特征也会影响治疗方案的选择。对于早期可手术切除的非小细胞肺癌患者，术后辅助化疗可能有助于降低复发风险。而对于局部晚期无法手术切除的患者，化疗联合放疗是常用的治疗策略。对于晚期转移性患者，如果存在靶向治疗靶点，靶向治疗可作为一线治疗；如果没有，化疗则是主要的治疗手段。此外，肿瘤的组织学类型、分化程度、肿瘤负荷等特征也会在一定程度上影响化疗或靶向治疗的疗效，医生在制定治疗方案时会综合考虑这些因素。

（四）经济因素
治疗费用也是患者和家属需要考虑的一个现实问题。靶向药物通常价格较高，尤其是一些新型的靶向药物，如第三代 EGFR – TKI 奥希替尼等，对于许多患者来说可能是一笔不小的经济负担。而化疗药物相对价格较为亲民，部分化疗方案还可以通过医保报销。因此，在选择治疗方案时，患者和家属需要根据自身的经济状况，权衡化疗和靶向治疗的利弊，与医生充分沟通，寻找最适合自己的治疗方案。

五、治疗过程中的监测与调整

无论是选择化疗还是靶向治疗，在治疗过程中都需要密切监测患者的病情变化和不良反应。对于化疗患者，需要定期复查血常规、肝肾功能、心电图等检查，以便及时发现和处理骨髓抑制、肝肾功能损害、心脏毒性等不良反应，并根据患者的耐受情况调整化疗药物的剂量或更换化疗方案。对于靶向治疗患者，除了监测不良反应外，还需要定期进行影像学检查（如胸部 CT）评估肿瘤的疗效，同时关注是否出现耐药迹象。一旦发现肿瘤进展或耐药，需要及时进行基因检测，重新评估治疗方案，考虑更换靶向药物或联合其他治疗方法。

六、结语

非小细胞肺癌的化疗与靶向治疗各有其特点和适用范围，患者在面对这两种治疗选择时，需要综合考虑基因检测结果、身体状况、疾病分期、经济因素等多方面因素，并与医生进行充分的沟通和讨论。在治疗过程中，密切监测病情变化和不良反应，及时调整治疗方案，以最大程度地提高治疗效果，延长生存期，改善生活质量。随着医学研究的不断进展，未来可能会有更多更有效的治疗方法出现，为非小细胞肺癌患者带来更多的希望。